APPLICATION FOR ADMISSION 2015-16
Note: 1. Kindly use Internet Explorer (7 and above) or Mozilla Firefox (14 and above) or Google Chrome (20 and above) to fill in the Application Form.
2. Fill in the details and click on Next to proceed.
3. Use Mouse to move between fields for entry of data instead of using Tab Key.
4. Fields marked with* are mandatory.
5. Already Registered users can login here.
नोट: 1. कृपया आवेदन प्रपत्र में भरने के लिए इंटरनेट एक् सप्लोरर (7-11) या मोज़ि ला फ़ायरफ़ॉक्स (14-34) या गूगल क्रोम (20-36) का उपयोग करें।
2. विवरण भरें और आगे बढ़ने के लिए नेक्स ट पर क्लिक करें।
3. डेटा की प्रविष्टि के बजाय टैब कुंजी का उपयोग करने के लिए खेतों के बीच ले जाने के लिए माउस का प्रयोग करें।
4.* द्वारा मार्क किए गए फील्ड अनि वार्य हैं।
5.पहले से ही पंजीकृत उपयोगकर्ताओं यहाँ प्रवेश कर सकते हैं।
 
*Preferred Institute/
पसंदीदा संस्थान
*Course/
कोर्स
*Branch/
शाखा
Application No./
आवेदन संख्या
UPSEE Roll No./
UPSEE रोल नंबर
UPSEE Rank/
UPSEE रैंक
*Is Hostel Required?/
छात्रावास की आवश्यकता है?
Yes No
Fee Structure(Rs.)/
शुल्क संरचना (रुपए) :
Applicant Details/ आवेदक का विवरण
*Name of the applicant/ आवेदक का नाम (As in Qualifying Examination/ अर्हक परीक्षा में के रूप में)
(Salutation) (First Name) (Middle Name) (Last Name)
*Date of Birth/
जन्मतिथि
*Mobile No./
मोबाइल नंबर
*Gender/
लिंग
Male Female Email ID/
ईमेल पता
Nationality/
राष्ट्रीयता
Confirm Email ID/
ईमेल अनुरूप
Category/
श्रेण
Father's Details/ पिता का विवरण
*Father's Name/ पिता का नाम
(Salutation) (First Name) (Middle Name) (Last Name)
Occupation/
व्यवसाय
*Mobile No./
मोबाइल नंबर
Approx Annual Income/
अनुमानित वार्षिक आय
Guardian Details/ अभिभावक विवरण
Guardian's Name/ अभिभावक का नाम
(First Name) (Middle Name) (Last Name)
Mobile No./
मोबाइल नंबर
   
Communication Address/ पत्र व्यवहार का पता
*Address Line 1/
पता पंक्ति 1
*Country/
देश
Address Line 2/
पता पंक्ति 2
*State/
राज्य
Local Area/
स्थानीय क्षेत्र
*City/
शहर
*Pincode/
पिनकोड
Permanent Address Same as Communication Address?/ क्या स्थायी पता तथा संचार पता समान है? Yes No
Permanent Address/ स्थायी पता
*Address Line 1/
पता पंक्ति 1
*Country/
देश
Address Line 2/
पता पंक्ति 2
*State/ राज्य
Local Area/
स्थानीय क्षेत्र
*City/
शहर
*Pincode/
पिनकोड
 
Upload Your Photo/Signature/ आपका फोटो / हस्ताक्षर अपलोड
 
*Do you want to upload your photos & signature now?/ क्या अब आप अपना फोटो & हस्ताक्षर अपलोड करना चाहते हैं? Yes No
   
Exam Details/ परीक्षा विवरण
Examination Passed/
परीक्षा उत्तीर्ण की
*Name of Examination/
परीक्षा का नाम
*Name of Institute/
संस्थान का नाम
*Year of Passing
/ उत्तीर्ण होने का वर्ष
*Division/
विभाजन
*% Mark/Grade/
% मार्क / ग्रेड
*Subject Main/
विषय मुख्य
*Do you want to upload your Academic Document now?/ क्या अब आप अपना शैक्षणिक दस्तावेज अपलोड करना चाहते हैं? Yes No
Declaration by the Applicant/ आवेदक द्वारा घोषणा

1. I hereby agree that I shall pay full fee prescribed I revised for the course by the Government Institute Authorities.
१. मैं संस्तुति देता हूँ की मैं संस्थान और गवर्नमेंट अथॉरिटीज द्वारा प्रस्तावित/ संशोधित पूरी फीस दूंगा।

2. I hereby agree to make good of any loss or damage to books, apparatus, furniture and any other property belonging to the Institute by carelessness/negligence in my part.
२. मैं संस्तुति देता हूँ की मेरी लापरवाही के कारण यदि संस्थान के किसी उपकरण, पुस्तकें, फर्नीचर आदि की क्षति हुई हो तो मैं उसकी भरपाई करूँगा।

3. I hereby agree that I shall follow and adhere to all hostel rules and regulations promulgated by the Hostel or Institute authorities from time to time. I am also aware that noncompliance of any manner will result in immediate expulsion from the hostel or even from the Institute as may be deemed fit by the authorities.
३. मैं संस्तुति देता हूँ की मैं हॉस्टल के सम्बन्ध में कॉलेज या हॉस्टल अथॉरिटीज द्वारा बनाये समस्त नियमों का पालन करूँगा. मैं यह भी समझता हूँ की नियम के अनुपालन में कोई लापरवाही हुई तो मुझको अथॉरिटीज द्वारा हॉस्टल या इंस्टिट्यूट से निष्काषित किया जा सकता है।

4. I am aware that smoking and drinking alcohol is strictly prohibited in the campus and the hostels and i assure that I shall abide by the same.
४. मैं जानता हूँ की संस्थान एवं हॉस्टल परिसर में शराब एवं धूम्रपान का सेवन पूर्ण रूप से वर्जित है. मैं इसका कड़ाई से पालन कलां करूँगा।

5. I hereby authorise the Institute to use any deposits made by me to the Institute for the development work related to the Institute.
५. मैं संस्थान को इस बात के लिए अधिकृत करता हूँ की मेरे द्वारा जमा राशि का उपयोग संस्थान किसी भी विकास कार्य में खर्च कर सकता है।

6. I understand that association whether active or passive with any unlawful organization is forbidden. All the particulars stated in the application are true to the-best of my Knowledge and belief. I hereby declare that I have read and understood the rules and regulations of the Institute and I promise to abide by the rules and discipline of the Institute. Should it however be found that any information furnished is untrue, I realize that I am liable for criminal prosecution and expulsion from the Institute.
६. मैं समझता हूँ की किसी भी गैरकानूनी संगठन से जुड़ाव प्रत्यक्ष या परोक्ष रूप में प्रतिबंधित है. आवेदन में समस्त विवरण मेरी जानकारी में सत्य हैं. मैं यह घोषणा करता हूँ की मैं सभी नियम एवं विनियमों को भली भांति पढ़ और समझ लिया है और मैं वचन देता हूँ की संस्थान के समस्त नियमो एवं अनुशाशन का पालन करूँगा. मेरे द्वारा दी गयी कोई जानकारी यदि गलत पायी जाये तो मेरे खिलाफ क्रिमिनल कार्यवाही की जा सकती है और मुझको संस्थान से निकाल दिया जाये।

7. If I could not complete the course under any circumstances or withdraw from the course in between, No part of fee deposited along with security will be refunded.
७. यदि किन्ही कारणों से मैं अपना कोर्स पूरा करने में सफल नहीं हुआ तो जमा की गयी फीस और सिक्योरिटी डिपाजिट मुझको वापिस नहीं होगी।

8. I understand that once fee deposited will not be refunded by Institute after the admission.
८. मैं समझता हूँ की एडमिशन के बाद कोई भी जमा की गयी फीस वापिस नहीं होगी।

9. I hereby agree that all disputes are subject to Lucknow Jurisdiction.
९. मैं सहमत हूँ की किसी भी विवाद में न्यायलय लखनऊ होगा।

  Signature of Candidate/
       उम्मीदवार के हस्ताक्षर
*I Agree
Undertaking by the Parent/Legal Guardian/ माता-पिता / कानूनी अभिभावक द्वारा अंडरटेकिंग

In the event of the above applicant who is my son/daughter/ward being admitted to the Institute I hereby give an undertaking to pay regularly all his/her dues to the Institute, till his/her completion of the course of studies. I also undertake to be responsible for her/his character and conduct throughout his/her stay in the Institute.

मेरे बेटे / बेटी / वार्ड संस्थान में भर्ती कराया जा रहा है, जो इसके बाद के संस्करण आवेदक की घटना में मैं इसके द्वारा संस्थान के लिए नियमित रूप से सभी उसकी / उसके बकाया राशि का भुगतान करने के लिए एक उपक्रम दे अध्ययन के पाठ्यक्रम के लिए उसकी / उसके पूरा होने तक। मैं भी उसकी / उसके चरित्र के लिए जिम्मेदार होने के लिए शुरू करने और संस्थान में उसकी / उसके रहने भर का संचालन।

  Signature of Parent/Legal Guardian/
      जनक के हस्ताक्षर / कानूनी अभिभावक
*I Agree
   
Version 13.01.01